高額療養費の自己負担上限計算

高額療養費制度のしくみ（概要）

• ひと月（1日〜末日）の医療費の自己負担が上限額を超えた場合、超えた分が払い戻される公的医療保険の制度です
• 上限額は年齢（70歳未満 / 70歳以上）と所得区分で決まります。70歳未満は標準報酬月額（会社員）や所得（国保）で区分ア〜オに分かれます
• 令和8年8月診療分以降の例: 区分ウ（年収約370〜770万円）の月額上限は「85,800円 +（医療費 − 286,000円）× 1%」。あわせて年間上限（8月〜翌7月）が新設されています（区分ウは530,000円）
• 直近12か月に3回以上上限に達すると、4回目以降は「多数回該当」としてさらに低い上限が適用されます（今回の見直しでも多数回該当の月額は据え置き）
• 70歳以上は「現役並み」「一般」「住民税非課税」の区分で、一般区分には外来だけの上限もあります（本ツールの主計算は世帯入院込み上限）
• 差額ベッド代・先進医療・入院中の食事代など保険外の費用は対象外です

申請と限度額適用認定証

• 払い戻しを受けるには、加入する健康保険（健保組合・協会けんぽ・国保など）への申請が必要です。自動で振り込まれるとは限りません（自動払いの健保もあります）
• 事前に「限度額適用認定証」を取得して窓口に提示すると（マイナ保険証でも可）、窓口での支払いが最初から上限額までで済み、立て替えが不要になります
• 同じ世帯の自己負担を合算できる「世帯合算」など、ここでは扱っていない仕組みもあります

よくある質問

自己負担の上限はいくらですか？

年齢と所得・診療月で決まります。70歳未満・年収約370〜770万円・令和8年8月以降なら、月あたり「85,800円＋（医療費総額−286,000円）×1%」が上限の目安です。

事前にできる手続きはありますか？

マイナ保険証を使えば窓口での支払いが自動的に上限までになります。従来の保険証の場合は「限度額適用認定証」を事前に取得すると立て替えが不要になります。

家族の医療費は合算できますか？

同じ医療保険に加入する家族なら世帯合算できます（70歳未満は1件21,000円以上の自己負担が対象）。

何度も高額になる場合の軽減はありますか？

直近12ヶ月で3回以上上限に達すると、4回目からは「多数回該当」として上限がさらに下がります（年収約370〜770万円なら44,400円・据え置き）。令和8年8月からは年間上限も新設されています。

制度・料率データ基準: 2026年8月時点（令和8年8月診療分からの見直しを反映）。制度改正により実際と異なる場合があります。

出典

• 厚生労働省「高額療養費制度」